Compréhension de la Douleur et orientations thérapeutiques

Définition : selon, l’IASP, la douleur est une expérience émotionnelle et sensitive déplaisante, associée à un dommage réel ou potentiel d’un tissu, ou décrit en terme d’un dommage semblable. Mais comme nous le verrons par la suite, il faudra surtout retenir que la douleur est multifactorielle.

D’où provient la douleur : dans la majorité des cas, elle provient des nocicepteurs(récepteurs de la douleur) du système musculo-squelettique, mais elle peut provenir également de l’irritation d’un nerf ou d’une hyper-sensibilisation du système nerveux comme nous le verrons par la suite.

Perception et transmission de la douleur selon la stimulation des nocicepteurs :

  1. Nocicepteur sensibles à différents types de stimulis : chimique, mécanique, thermique. Ils n’ont pas de capacité d’adaptation : ils produisent tant que le stimulus est appliqué. On a donc différents types de douleur : chimique, mécanique, thermique.
  2. Nerfs périphériques avec les fibres myélinisées A delta (rapide, donc on parlera de douleur aigue entrainant une réponse réflexe et instantanée) et les fibres de type C non myélinisées (responsable d’une douleur secondaire plus sourde et qui arrive après la douleur aigue).
  3. Moelle épinière au niveau de sa racine postérieure puis au niveau de la corne postérieure de la substance grise de la moelle. Ce qui est intéressant ici, c’est que la corne postérieure est divisée en 6 lames. Chacune de ces lames reçoit des fibres nerveuses bien précises mais si l’on s’intéresse plus particulièrement à la lame 5, on note que cette lame réagit à différentes intensités de stimuli et à des vitesses différentes selon les différentes intensités. Ceci est important d’un point de vue compréhension et traitement de la douleur concernant le gate control ou théorie du portillon.
  4. Tronc cérébral et thalamus

On a dit que la douleur peut provenir également de l’irritation du nerf lui-même. C’est ce que l’on appelle la stimulation périphérique neurogène. Elle est liée notamment à l’imprégnation de substances chimiques comme les cytokines qui vont augmenter la sensibilité nerveuse.

 

L’éducation neurophysiologique de la douleur ou permettre la compréhension de la douleur par le patient pour mieux le traiter : le but est de fournir au patient une sorte de livret qui explique simplement la douleur et ce qu’elle entraine : en voici une partie,

–          La douleur est une alarme : elle est là pour protéger notre organisme face à une menace.

–          La douleur n’indique pas si vos tissus sont dans un bon ou mauvais état : les deux sont possibles. Une grosse douleur ne signifie pas de gros dégâts tissulaires même si cela peut être vrai.

–          La douleur est une réponse de protection de l’organisme.

–          L’intensité de la douleur ressentie est surtout liée à l’état d’excitabilité de notre système nerveux (plus qu’à l’importance de la blessure).

–           Notre cerveau régule la douleur ressentie : c’est une sorte d’amplificateur. Il peut l’augmenter ou la diminuer. Une des manières de la diminuer, c’est d’activer la voie d’inhibition descendante notamment grâce au mouvement.

–          La douleur est multifactorielle ! Elle varie donc d’une personne à l’autre et d’un jour à l’autre chez une même personne.

–          La douleur comme une neurosignature : comme elle est multifactorielle, notre comportement peut engendrer de la douleur. Par exemple, si l’on pense que se pencher en avant va nous faire mal au dos, on peut créer une douleur rien que par cette pensée. Et donc on peut rentrer dans un cercle vicieux où nos antécédents de blessures, nos peurs, nos habitudes de mouvements, nos comportements nous amènent vers une situation douloureuse chronique.

–          Cette douleur chronique ou persistante est du à une hyper-sensibilisation de cette neurosignature et qui va s’additionner à d’autres neurosignatures mais s’additionnent aussi au phénomène de floutage du système nerveux : en effet, on peut avoir une désinhibition de certaines cellules nerveuses qui normalement devraient « couper » le circuit de la douleur mais qui en réalité ne le fait pas.

–          La douleur persiste au-delà de la cicatrisation parfois. On a donc une réponse de protection qui dure dans le temps et qui ne se justifie plus. Cela dépend dans ce cas uniquement de la sensibilité du système nerveux puisque les tissus sont guéris.

La douleur est donc une question de sensibilité du système nerveux et plus elle perdure, plus la sensibilité augmente. Le but du traitement est finalement de vous convaincre (ou de convaincre votre cerveau) que vous êtes suffisamment fort et n’avez plus besoin de protection.

–          Les sensations (et surtout la nociception=le danger) venant de votre corps représentent seulement un type d’information qui est évalué par votre cerveau en fonction de toute votre expérience, vos antécédents, croyances, émotions et autres sensations.

–          Le corps doit être vu comme moteur de la douleur : c’est lui qui envoie des informations nociceptives au cerveau qui lui indique une potentielle menace. C’est le cerveau qui choisit ensuite sous forme de on/off.

–          La douleur modifie le contrôle moteur et nos habitudes de mouvement et ceci peut se conserver par la suite. Et donc entrainer d’autres pathologies liées à ces mauvaises habitudes par cercle vicieux : mauvaises postures, mauvais mouvement donc augmentation des neurosignatures donc hyper-senbilisation et douleur qui augmente.

–          Il faut éviter la kinésiophobie (la peur de bouger) : cela engendre d’autres comportements moteurs nocifs à terme et ce n’est pas physiologique. Je parle bien sur ici de douleur générale, bien sur que si l’on a une fracture, il faut dans un premier temps un temps de protection.

–          La douleur change de nombreuses fonctions corporelles : diminution de la force, altération des habitudes de mouvements, modification de la proprioception, modification du contrôle moteur surtout concernant le timing d’activation des muscles, altération des systèmes immunitaire et endocrinien.

–          La douleur altère les cartographies corporelles au niveau cortical et peut flouter certaines zones corporelles au niveau du cortex.

–          L’activité musculaire est imprédictible lorsque la douleur est présente.

–          La dépression et l’anxiété majorent les douleurs

–          A long terme, la douleur entraine des majorations de compression, des majorations métaboliques, une respiration altérée, une inhibition des muscles profonds et une altération du mouvement.

 

En Conclusion : Adaptation to pain has short-term benefit, but with potential long-term consequences

Quelques pistes de traitement ou la direction vers lesquelles aller :

 

* Fixer des objectifs d’activités pour promouvoir sa tolérance à la douleur

* Exercices spécifiques pour briser l’association entre douleur et mouvement

* Exercices spécifiques pour désensibiliser votre système nerveux

* Exercices généraux recommandés pour régler correctement l’alarme de la douleur et renforcer votre dos

* De la thérapie manuelle pour désensibiliser votre système nerveux

* Une introduction à l’Imagerie Motrice Graduelle

* Des astuces pour gérer la « confrontation » aux exercices : comment pousser la douleur dans ses « derniers retranchements » pour vous aider à résoudre votre problème de sensibilisation et renforcer votre tolérance aux mouvements difficiles

* Evaluation globale (SFMA) pour identifier les schémas de mouvements dysfonctionnels et apporter ainsi un programme correcteur.

 

La compréhension de la modulation de la douleur par l’accommodation : introduction à la théorie du gate control/du portillon :

 

Le phénomène d’accommodation est du à une habituation des fibres nerveuses (et non pas des nocicepteurs) aux stimulations douloureuses qui vont fermées les canaux sodiums au niveau du nerf diminuant la sensation de douleur.

 

Voyons de plus près le gate control de Melzack et Wall : vous imaginez un portillon qui peut s’ouvrir et se fermer. S’il est ouvert les douleurs augmentent. Et on se rappelle également de la lame 5 citée plus haut qui est sensible à différentes intensités de stimuli et à des vitesses différentes selon les différentes intensités. Partant de ces données, on a 3 possibilités pour fermer la porte : soit de diminuer les informations en provenance des fibres nerveuses liées à la douleur (A delta et C donc ça fait 2 possibilités), soit augmenter les informations des grosses fibres nerveuses liées aux mécano-récepteurs car ces grosses fibres sont plus rapides que les fibres de la douleur et donc les informations des grosses fibres arriveront en premières au niveau du portillon et fermeront celui-ci avant que les informations douloureuses arrivent. La douleur sera donc atténuée. Ceci est lié au propriétés de la lame 5 notamment.

Ceci est très simplifiée et le système de modulation de la douleur est plus complexe que cela et je ne m’étendrai pas beaucoup plus que cela car cela deviendrai trop compliqué tout d’abord mais aussi dépasserai mes limites de compréhension actuelles.  Mais ce que je peux dire pour le moment concernant cette modulation en essayant de simplifier c’est qu’une partie du cerveau (la substance grise péri-ventriculaire du mésencéphale) est stimulée et entraine un signal descendant dans la moelle libérant de la sérotonine et des enképhalines entrainant une inhibition de la douleur.

 

Orientations thérapeutiques

 

Ainsi d’un point de vue traitement, pour stimuler ce gate control et diminuer la douleur, le masseur-kinésithérapeute possède à sa disposition plusieurs solutions en plus de celle citées plus haut avec l’application de TENS, massage, du mouvement, et l’entrainement du cerveau dans la compréhension que le risque de dommage tissulaire est minime donc la perception de la douleur n’a plus d’utilité. On n’oubliera pas non plus la correction des schémas moteurs erronés.

Mais aussi d’engager une discussion avec le patient en lui expliquant que ses douleurs ne sont pas forcément liées à quelque chose de sérieux et que par conséquent l’anxiété n’a pas lieu d’être. De plus, j’ai cité plus haut que la douleur entraine des problèmes respiratoires. Donc il est nécessaire de corriger cette respiration chez le patient en travaillant sur une diminution de sa fréquence respiratoire et sur une respiration abdomino-diaphragmatique et moins thoracique. Un des exercices à privilégier est la respiration crocodile : on s’allonge sur le ventre et l’on respire par le ventre, à l’inspiration le ventre repousse le sol et à l’expiration on se relâche. 

 

Références :

 

–          Mes cours

–          Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: A new theory to explain the adaptation to pain: Pain. mars 2011

–          Butler 2000

–          Lehamn. A pain science education wookbook for patients and therapists

–         Melzach et Wall. Pain mechanisms: a new theory. 1967

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